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Einzugsermächtigung für Abfallentgelte

1. Kontaktdaten des Grundstückseigentümers

Ihr Kassenzeichen
K - - - -
Name des Grundstückseigentümers		Straße / Hausnummer

PLZ / Ort		Ihre Telefonnummer


Ihre eMail-Adresse

2. Einzugsermächtigung erteilen

Hiermit ermächtige(n) ich/wir die Kreiskasse der Kreisverwaltung Pinneberg, 25337 Elmshorn, Kurt-Wagener-Str. 11, widerruflich, die Abfallentsorgungsentgelte für mein(e)/ unser(e) Grundstück(e) zu Lasten meines/unseres Kontos im Lastschriftverfahren einzuziehen.
Name der / des Kontoinhabers		Kontonummer

Bankleitzahl		Name der Bank

Ort, Datum		Ihr Name (Ersatz für Unterschrift)

gültig, ab dem

3. Rückständige Forderungen (sofern welche bestehen)

sollen mit abgebucht werden

werden überwiesen

Fax an die Kasse: 04121/4502-91134
Post: Kreis Pinneberg - Kreiskasse -; Postfach; 25392 Elmshorn

Aus Gründen des Spamschutzes möchten wir Sie
bitten, zur Bestätigung Ihres Auftrages die im Bild
sichtbare Buchstabenkombination einzutragen.

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