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Einzugsermächtigung für Abfallentgelte

1. Kontaktdaten des Grundstückseigentümers

n  
 K -  -  -  -    
Name des Grundstückseigentümers   Straße / Hausnummer
   
PLZ / Ort   Ihre Telefonnummer
    
   
   

 2. Einzugsermächtigung erteilen

 Name der / des Kontoinhabers    Kontonummer
 
Bankleitzahl   Name der Bank
 
 Ort, Datum    Ihr Name (Ersatz für Unterschrift)
     
   
   

3. Rückständige Forderungen (sofern welche bestehen)

 sollen mit abgebucht werden    werden überwiesen

Fax an die Kasse: 04101/212-577
Post: Kreis Pinneberg - Kreiskasse -; Postfach 1751; 25407 Pinneberg

Aus Gründen des Spamschutzes möchten wir Sie
bitten, zur Bestätigung Ihres Auftrages die im Bild
sichtbare Buchstabenkombination einzutragen.

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